Úřad městské části města Brna Brno-Židenice
Úsek tajemníka, referát organizační
Gajdošova 7
615 00 Brno
ID DS: rnpbwhi
Žádost o vydání voličského průkazu
Jméno a příjmení: 
Datum narození: 
Místo trvalého pobytu: 
Tel. kontakt:
V souladu s ustanovením § 6a zákona č. 247/1995 Sb., o volbách do Parlamentu České republiky
a o změně a doplnění některých dalších zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon“), tímto žádám o vydání voličského průkazu pro volby do Poslanecké sněmovny Parlamentu České republiky konané ve dnech 3. a 4. října 2025. V těchto dnech nebudu moci volit na území městské části Brno-Židenice ve volebním okrsku, v jehož stálém seznamu voličů jsem zapsán/-a.
V souladu s ustanovením § 6a odst. 2 zákona voličský průkaz:
si nejpozději do středy dne 1. října 2025 (do 16:00 hodin) osobně převezmu
nejpozději do středy dne 1. října 2025 (do 16:00 hodin) za mne vyzvedne pan/paní …………………………………………………………………………, nar. …….……….…, bytem ……………………………………….……….……, kterému/-é tímto svým podpisem uděluji plnou moc k převzetí mého voličského průkazu
žádám o zaslání na tuto adresu (doplnit adresu, na kterou má být voličský průkaz zaslán):

Současně beru na vědomí, že tato moje písemná žádost musí být na shora uvedenou adresu úřadu doručena nejpozději do pátku dne 26. září 2025 do 16:00 hodin, a to buď v písemné podobě s mým úředně ověřeným podpisem nebo v elektronické podobě prostřednictvím mé datové schránky, tj. datové schránky fyzické osoby.  
Dne 
ověřený podpis voliče